如今分级诊疗被视为中国新医改攻坚阶段的重头戏，也有望成为实现医疗资源合理利用、缓解“看病难、看病贵”问题的有效举措。本期内容为大家介绍分级诊疗之美国实践。   

在中国，通常我们都是人手一本病历，等到身体不舒服了才会上医院，排队看医生，而且就算只是常见病、多发病或各类慢性病，我们也都习惯往大医院就诊。    而在美国，每一个参保居民都会拥有一名社区医生对应诊疗服务，由“家庭医生”掌管病人的医疗档案，看不看病，什么时候看病，该不该看病，不仅掌握在病人手中，同时也掌握在医生手中。   造成这种差异的根源在于美国实行的分级诊疗制度和双向转诊制度。美国私人医疗保险主要包括PPO和HMO两类，根据美国保险政策的要求，购买HMO保险的病人看病首先要找自己的家庭医生，如果家庭医生认为有必要，会将患者转诊给专科医生做进一步的检查、诊断和治疗；如果病情需要住院治疗时，家庭医生或专科医生会联系合作医院将患者转入治疗；当病情缓解后，病人再转回医生诊所复诊。而购买PPO保险最大的不同，在于不用通过家庭医生转诊，就能直接看专科医生。尽管如此，绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊。  美国家庭医生——患者生命健康的第一道“守门人”  。

如果你是新病人，要在美国看病，首先要选择一个自己的家庭医生。你可以根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称，上网或打电话要求一份你所住地区的医生目录( 包含医生姓名和诊所地址)。主要有三类医生供选择： 家庭常规医生 （Family Practice/General Practice）：对成人和儿童，看普通常见病的。    内科医生 （ Internal Medicine）：经过学习训练，处理成人的许多慢性疾病。小儿科医生 （ Pediatrician）：仅看小儿科，给孩子选的主要的医生 。有时候，“家庭医生”还不止一个人。比如，一个女生，从出生到17岁，家庭医生是一个“儿科医生”;到了18岁以上，家庭医生要多一个“妇科医生”。另外，看牙，有个牙科“家庭医生”，配眼镜，有个“配眼镜家庭医生”(跟“眼科医生”不一样)。   在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上，作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。 一个人没有生病的时候，家庭医生要负责督促这个人定期检查，监控健康，防止大病产生，通过定期的体检和详细的记录，掌握受益人和家庭的健康情况；同时，还要负责教育这个人，如何更好维护健康。假如一个人生病了，家庭医生是第一线处理的医生，要根据这个人的医疗档案，用专业知识制定最合适的治疗方案，以及判断是否有必要转诊。   美国医疗转诊——保险、医生、医院扮演不同角色  美国分级诊疗也不是仅仅利用单纯的引导而改变患者和家庭的就医习惯的。先从保险体系说起，保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差。价格差体现在两个方面：第一，医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，是否通过自己家庭医生的转诊。 在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”(Core Network)，“首选网络资源”（preferredNetwork），以及“非首选网络资源”（non-preferred Network）。 三个类别的医生和医院对于患者来讲费用的差异还是非常大的。 举个例子，以下是安泰保险典型的一个不同网络内医疗资源或者网络外医疗资源费用对比。除了起付线不同以外，患者每次到家庭医生和专科医生处就诊的时候，需要负担的自费诊疗部分和住院费用部分都有明显差异。 核心网络资源  首选网络资源  非首选网络资源  起付线  1000美金  2000美金  3000美金  家庭医生门诊  每次自付25美金+10%的诊疗费用  每次自付25美金+20%的诊疗费用  每次自付25美金+40%的诊疗费用  专科医生门诊  每次自付25美金+10%的诊疗费用  每次自付25美金+20%的诊疗费用  每次自付25美金+40%的诊疗费用  住院费用  自付10%的诊疗费用  自付20%的诊疗费用  自付40%的诊疗费用 。其次，不仅仅不同网络资源的医生或医院的价格不同，如果患者想要看“专科医生”，很多保险公司规定其必须通过本人“家庭医生”的转诊。否则，保险公司将不给报销，也就是说患者这次诊疗要全部自费。举个例子，患者和家属可以直接打电话到梅奥、麻省总医院，或者约翰霍普金斯医院这些名院去预约那里的专科医生，但是如果没有通过自己家庭医生的转诊（得到家庭医生的转诊单），即使这些医院在保险公司的“核心网络资源”内，患者也要按照医院的“全价”付款。虽然有些医院会给全自费患者打一些折扣，但是专科医生单次15分钟大约300美金以上的咨询费用对于普通百姓来讲也是一笔很大的费用。当然，分诊能够顺利进行的另一个前提条件是社区内的医生能够对疾病做出基本的判断和了解，不导致误诊的情况发生。美国的转诊不是走一个过场，仅仅是根据保险公司的要求填写一张转诊报告，把患者指引到专科医生那里。家庭医生需要对患者的基本情况进行了解并进行初步的确诊。转诊单上除了必须的基础信息，例如申请转诊的医生、患者的名字，等等信息以外，还都必须需要具备“诊断/ICD”的信息。也就是说，转诊的家庭医生已经对患者有初步的诊断，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

美国专科医生——深厚功底为患者健康保驾护航 。美国专科医生，专精于不同的细分领域，比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。要想成为一名合格的专科医生，必须经历至少12年的磨砺。先是经过4年的医学预科或相关学科的学习，取得学士学位后，才有资格参加医学院校的入学考试，通常的录取率为10%；在医学院校4年可获得医学博士学位；然后是3-6年住院医培训，这是一个全科性质的专业培训，每位医生（包括家庭医生在内）都必须经历这一过程；住院医培训完成后，还要进入1-3年的专科进修培训阶段，才能最终修炼为专科医生。当家庭医生将病人转给专科医生后，专科医生同家庭医生会保持密切联系，随时互通信息，必要时交换意见。与家庭医生一样，绝大多数专科医生都有自己的私人诊所，同时也会签约几家合作医院，当病人需要进行复杂的检查或手术时，才会借用这些医院开展诊疗活动，诊疗结束后，患者依然回医生诊所复诊。到专科医生诊所就诊的大致流程与看家庭医生基本一致，都必须提前预约，按时赴约，诊所尽管规模上会有所差异，但细致而人性化的服务是一样的。不过相比家庭医生诊所，专科医生诊所功能上会更为强大一些。 以肿瘤专科医生为例，在美国绝大部分肿瘤病人，都是在肿瘤专科医生的私人诊所进行治疗的。在这里，可以进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、基因分析、所有的放疗以及95% 以上的化疗。碰到复杂的手术才会到大医院做，而普通手术就在诊所和社区医院进行。 虽说专科医生，专精于某个领域，但绝不代表他是孤军奋战。在重大疾病问题上，美国都要求多学科会诊，有不同领域的专家紧密协作，这样在很大程度上避免了盲目治疗，低效治疗，甚至错误治疗。 美国医院治疗——井然有序六步走。通常你只有在需要看急诊或家庭医生认为你必须马上住院的情况下，才会到医院治疗。换句话说，美国的医院实际上就是急诊室和住院部。不过现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室 / 中心（ Outpatient One-day SurgerySuite/Center ）和对外开放的各种 x线 、 CT 扫描、MRI、EEG、上消化道内镜/结肠镜、抽血化验等服务项目（外面诊所的医生开的检验处方）。 除外急诊的情况，你到医院治疗，同样需要预约，如约到达医院后，通常以下面6个步骤，来完成整个看病流程。

1、Check-in 登记  走进医院正门到达接待台，递上预约单或是口头告知预约医生的姓名，登记好自己的姓名、预约的时间，笑容可掬的护士会核对你的身份证明，并将你的个人信息（如姓名、出生年月、身高、体重之类）和医疗保险信息输入电脑，然后电脑打印出一个带有条形码的手牌，拴在你的手腕上，这个手牌将会跟踪记录你在本医院的全部治疗过程。2、Triage 分诊  登记完后，护士会引领你进入一个小房间，先查看手牌，然后很详细的询问你一些关于病情的信息，包括你的家庭医生，把这些信息输入电脑。再给你测量体温、身高、体重和血压，如果需要预先抽血、验尿，还会有专门的人员，带领到另一间房间进行，美国器材很先进，扎针不疼，真空自动抽血。 3、Bedroom诊室  在护士做完前期工作后，你会被带入独立诊室，等候医生。诊室内有一个可调的大躺椅，供病人平躺，旁边有专门为家属配备的椅子。通常诊室内会悬挂一个小电视供病人观看，躺椅旁边伸手有呼叫器等各类小设施，墙上配置了急救仪器，还有联网电脑。  4、Your care 看病  一般等候5至10分钟，医生就来了。医生首先会进行一番自我介绍，然后详细询问病情并作记录，他会制定检查计划和针对病情进行一些预处理，比如血色素低的患者，可能就需要进行输血或输液治疗。之后医生根据诊断结果，再决定具体的治疗方案，必要时安排住院治疗。 5、Discharge 出院  美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准（diagnostic-relatedgroup，DRGs）”作为管理和报销的重要依据，明确规定各种疾病的住院指征和时间周期，即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数，病人必须转往社区医院或医生诊所，或回到家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由病人自己负担。所以在美国，即便是很复杂的癌症手术，最多住几天也就出院了，复查直接到医生诊所。  6、Check-out 结账  与中国不同，在社会信用体制健全的美国，是先看病再付钱。医院只管看病，收费则由另外专门的系统负责。如果是具有保险的病人出现了保险可能不保的费用，病人也可以在治疗后先行离开，等待若干天后保险公司的付款通知。